Warszawa, ................................
..............................................
	imię i nazwisko
................................................
	adres
................................................
	telefon
................................................
	e-mail

							Dyrekcja
							Instytutu Badań Literackich PAN

Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na II edycję Kursu dla Autorów Literatury Dziecięcej i Młodzieżowej, organizowanego przez Instytut Badań Literackich PAN w roku akademickim 2016/2017.

								..........................................
								               podpis

KURS DLA AUTORÓW
LITERATURY DZIECIĘCEJ I MŁODZIEŻOWEJ
KARTA INFORMACYJNA O KANDYDACIE

Imię i nazwisko ...........................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..............................................................................
Wykształcenie (kierunek) .............................................................................
Miejsce pracy ..........................................................................................

Motywacje (dlaczego Pan/Pani chce uczestniczyć w kursie pisania dla dzieci i młodzieży)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Skąd dowiedział(a) się Pan/Pani o Kursie prowadzonym przez Instytut Badań Literackich PAN
................................................................................................................... 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu kształcenia (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).